Cartas de demanda por lesiones personales en California: plazos, pruebas y reglas del seguro

¿Para qué sirve una carta de demanda por lesiones personales en California?

Una carta de demanda por lesiones personales le dice a la persona que causó su lesión, o a su aseguradora de responsabilidad civil, qué pasó, cuánto le costó y qué pide usted para resolver el reclamo. El ajustador la lee junto con el expediente del reclamo, así que cada cifra de la carta debe corresponder a un documento que usted pueda adjuntar.

Si la persona culpable tiene seguro de responsabilidad civil, la carta va al ajustador que maneja el reclamo bajo esa póliza: una póliza de auto después de un choque, una póliza de vivienda después de la mordida de un perro, una póliza comercial después de una caída en una tienda.

Enviarla no obliga a la aseguradora a pagar una cantidad determinada. Lo que sí hace es dejar constancia de su versión y de sus pruebas, y el reglamento de reclamos de California fija plazos para la respuesta de la aseguradora (se explican más abajo).

¿Cuánto tiempo tiene para presentar un reclamo por lesiones en California?

Si la lesión fue causada por el acto ilícito o el descuido de otra persona, la demanda debe presentarse dentro de dos años (Código de Procedimiento Civil, sección 335.1). Una carta de demanda no detiene ese plazo. Si las negociaciones siguen cuando se acerca la fecha límite, la fecha límite sigue mandando.

Qué incluir en una carta de demanda por lesiones personales

Una demanda por lesiones cubre cuatro temas: por qué la otra parte es responsable, qué tratamiento recibió usted, cuánto dinero perdió y cómo la lesión todavía le afecta. Para organizar sus documentos en general, consulte nuestra lista de pruebas para una carta de demanda. Para un reclamo por lesiones, reúna:

• Hechos sobre la responsabilidad: la fecha, la hora y el lugar, una breve descripción de lo que pasó, el número del reporte de policía o del incidente, fotos del lugar y los nombres de los testigos.
• Tratamiento: cada proveedor, las fechas en que lo atendieron, el diagnóstico y lo que le recetaron, desde la primera consulta hasta la más reciente.
• Facturas médicas: facturas detalladas de cada proveedor, más lo que pagó su plan de salud, para que las cantidades se puedan comparar con los expedientes.
• Ingreso perdido: una carta de su empleador o registros de pago que muestren las horas que faltó y su tarifa de pago, o facturas y calendarios si trabaja por su cuenta.
• Efectos que continúan: restricciones en el trabajo, una nota del médico sobre la atención futura y una descripción breve y basada en hechos de las actividades que ya no puede hacer o que ahora hace con dolor.

Una regla puede afectar un reclamo por un choque de auto desde el principio. Según el Código Civil, sección 3333.4, por lo general una persona lesionada no puede cobrar daños no económicos, como el dolor y el sufrimiento, si manejaba bajo los efectos del alcohol o drogas y fue condenada por eso, o si era dueña o conductora de un vehículo en el accidente sin el seguro o la responsabilidad financiera que exige la ley. Un dueño sin seguro lesionado por un conductor condenado por manejar bajo los efectos (DUI) conserva ese derecho. Las facturas médicas y otras pérdidas económicas no se ven afectadas.

¿Debe enviar una demanda antes de terminar su tratamiento?

Hay una razón para esperar a enviar una demanda final de acuerdo hasta que un médico diga que usted se recuperó, o que su condición se estabilizó: llegar a un acuerdo por lo general significa firmar una renuncia a todos los reclamos por el accidente. Una vez que la firma, por lo general no puede volver a pedir dinero por atención médica que todavía no sabía que iba a necesitar.

Esperar también tiene su límite: el plazo de dos años para presentar la demanda sigue corriendo. Si el tratamiento podría seguir cerca de esa fecha, hable con un abogado sobre sus hechos mucho antes de que llegue. Mientras tanto, puede enviarle a la aseguradora los expedientes y las facturas a medida que lleguen, sin hacer una demanda de acuerdo.

Ejemplo (hipotético): una ciclista atropellada por un auto tiene $6,280 en facturas médicas después de cinco meses (una visita de emergencia de $3,850 y $2,430 de terapia física), más $1,920 en salarios perdidos, y su cirujano no ha descartado una segunda operación. Una carta que enumera estas pérdidas y le pide a la aseguradora mantener abierto el expediente es muy distinta de una que ofrece una renuncia total.

¿Qué tiene que hacer la aseguradora después de recibir su carta?

El Reglamento de Prácticas Justas para Resolver Reclamos de California (Fair Claims Settlement Practices Regulations) fija tiempos de respuesta para las aseguradoras, incluso en reclamos de personas que no son sus clientes (Código de Reglamentos de California, título 10, sección 2695.1 y siguientes).

• 15 días para confirmar: después de recibir aviso de un reclamo, la aseguradora debe confirmarlo, darle los formularios e instrucciones que necesita y empezar a investigar dentro de 15 días calendario (sección 2695.5(e)).
• 15 días para contestar sus cartas: una comunicación que razonablemente indica que se espera una respuesta debe recibir una respuesta completa dentro de 15 días calendario (sección 2695.5(b)). Esta obligación termina cuando usted da aviso de una acción legal.
• 40 días para decidir: después de recibir la prueba del reclamo, la aseguradora debe aceptarlo o negarlo, en todo o en parte, dentro de 40 días calendario. Si necesita más tiempo, debe decirlo por escrito e informarle cada 30 días (sección 2695.7(b) y (c)). La negación de un reclamo de alguien que no es el asegurado, o una disputa sobre la responsabilidad o los daños, debe hacerse por escrito (sección 2695.7(b)(1)).
• Aviso de plazo: a menos que usted tenga abogado, la aseguradora debe avisarle por escrito de cualquier plazo para presentar una demanda en el que podría basarse para negar el reclamo, al menos 60 días antes de que venza (sección 2695.7(f)).
• Nada de ofertas ridículamente bajas: una aseguradora no puede intentar llegar a un acuerdo con una oferta irrazonablemente baja (sección 2695.7(g)).
• 30 días para pagar: después de aceptar un reclamo y recibir cualquier renuncia necesaria, el pago debe hacerse dentro de 30 días calendario (sección 2695.7(h)).

Si una aseguradora no cumple estos plazos, puede señalarlo por escrito y presentar una queja ante el Departamento de Seguros de California (Department of Insurance). Si su propia aseguradora niega un reclamo, consulte nuestra guía sobre la carta de demanda por negación de un reclamo de seguro.

¿Qué es una demanda con plazo limitado y puede preguntar por los límites de la póliza?

Una demanda con plazo limitado es una oferta, antes de una demanda judicial, para resolver un reclamo por lesiones o daños a bienes dentro de los límites de la póliza de la parte culpable, que se puede aceptar hasta una fecha fija. Desde el 1 de enero de 2023, el Código de Procedimiento Civil, secciones 999 a 999.5, fija reglas formales para estas ofertas en pólizas de responsabilidad de auto, de vivienda y de locales comerciales.

1. Debe hacerse por escrito e identificarse como demanda con plazo limitado o mencionar la sección 999.1.
2. Debe dar al menos 30 días para aceptar si se envía por correo electrónico, fax o correo certificado, o 33 días si se envía por correo normal.
3. Debe ofrecer resolver todos los reclamos dentro de los límites de la póliza, incluido el pago de todos los gravámenes, a cambio de una renuncia completa a favor del asegurado.
4. Debe indicar la fecha y el lugar de la pérdida, el número de reclamo si se conoce, una descripción de todas las lesiones conocidas y pruebas razonables, como expedientes o facturas médicas.
5. Se envía a la dirección de correo electrónico o postal que la aseguradora haya designado para estas demandas, según lo publica el Departamento de Seguros, o al ajustador que maneja el reclamo (sección 999.2).

Si la aseguradora no acepta, debe explicar su decisión por escrito antes de que venza la demanda (sección 999.3(c)). Pedir una aclaración, más información o una prórroga para investigar, dentro del periodo para aceptar, no es por sí solo una contraoferta ni un rechazo (sección 999.3(b)). La regla de la sección 999.4, según la cual una demanda que no cumple los requisitos no se trata como una oferta razonable en una demanda posterior contra la aseguradora, se aplica solo a quienes reclaman con abogado.

En su carta puede pedirle al ajustador que le diga los límites de la póliza, y la aseguradora puede aceptar o no antes de una demanda judicial. Una vez presentado el caso, la existencia del seguro y los límites de la cobertura se pueden obtener mediante el proceso de intercambio de pruebas (Código de Procedimiento Civil, sección 2017.210).

¿Cómo afectan su demanda los gravámenes médicos y las solicitudes de expedientes?

Un hospital que lo atendió después de un accidente tiene un gravamen sobre lo que usted cobre, por sus cargos razonables y necesarios (Código Civil, sección 3045.1). Una aseguradora que le paga a usted después de recibir el aviso del gravamen del hospital, sin pagar el gravamen, puede tener que responder ante el hospital por él, hasta donde el gravamen pudiera pagarse con el 50 por ciento del acuerdo después de cualquier gravamen anterior (sección 3045.4). Los planes de salud y los programas del gobierno también pueden pedir reembolso, así que incluya a todos los que pagaron en su demanda.

Si un ajustador le pide firmar una autorización médica, sepa cómo es una autorización válida. En California, debe indicar los usos específicos y los límites de la información, nombrar quién puede recibirla, tener una fecha o un evento de vencimiento (por lo general un año o menos, a menos que usted elija otra cosa) y avisarle que tiene derecho a una copia (Código Civil, sección 56.11). También puede optar por enviar usted mismo los expedientes relacionados con el accidente, lo que mantiene el expediente centrado en la lesión del caso.

Cuándo conviene una demanda por lesiones redactada por un abogado

Una muñeca torcida, una sola visita a atención de urgencia y un ajustador que contesta sus llamadas quizá no necesiten más que su propia carta clara. Vale la pena considerar una demanda redactada por un abogado cuando las lesiones continúan, cuando podría estar involucrada una entidad pública, cuando hay que atender gravámenes de un hospital o de un plan de salud, cuando la aseguradora disputa la culpa o cuando se está considerando una demanda con plazo limitado según la sección 999.1.

Con Talk to My Lawyer, un abogado con licencia en California redacta su carta a partir de los detalles del accidente, sus expedientes y sus facturas, cita las reglas que se aplican a su reclamo y la envía en su nombre. Las preguntas sobre cuánto vale su reclamo, o sobre si conviene demandar, las responde mejor un abogado que conozca sus hechos.